《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革若干措施的通知》政策解读

　　一、制定背景

　　为进一步完善医保基金监管制度体系，切实维护基金安全有效运行，更好保障广大群众切身利益，根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)精神，自治区人民政府办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革若干措施》(以下简称《若干措施》)。

　　二、制定《若干措施》的必要性

　　(一)基金监管形势较为严峻。当前，全区基本医疗保险基金运行总体平稳，但各地基金收支不平衡，基金可持续能力不强。此外医保基金监管涉及市场主体多、业务链条长、风险点多，各类套取、骗取医保基金的违法违规行为屡屡发生，急需加强基金规范使用管理。

　　(二)党中央、国务院对基金监管工作提出明确要求。习近平总书记先后三次对加强医保基金监管作出重要指示批示，要求建立和强化基金长效监管机制。2020年6月30日，国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号)，提出要加快推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制。

　　(三)自治区医保基金监管政策需要进一步完善。目前自治区缺乏系统完整的关于基金监管制度体系的意见或措施，为加强医保基金监管制度建设，依法保障基金安全运行，推进工作落实，制定《若干措施》十分必要。

　　  三、主要内容

　　《若干措施》充分考虑自治区医保基金监管的实际，提出完善医保基金监管制度改革的四大体系、15项措施。

　　(一)健全基金监管责任体系

　　1.坚持党的领导。不断完善医保基金监管党建工作领导体制和工作机制。

　　2.强化政府监管。充分发挥政府在医保基金监管的主导作用，依法监督管理纳入医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用，规范医保经办业务，依法依规查处违法违规行为。       

　　3.明确监管部门职责。医疗保障部门负责医保基金使用的监督管理工作。卫生健康、市场监管、药品监管、财政、审计、公安等部门按照职责做好相关工作。

　　4.推进行业自律。积极推动医药卫生行业协会在行业规范、执业行为等方面发挥积极作用，促进行业规范和自我约束。

　　(二)完善基金监管制度体系

　　5.健全监督检查制度。推行“双随机、一公开”监管机制，落实飞行检查、盟市互查、国家专项检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度;对群众举报投诉、媒体曝光和其他部门移交的线索进行重点检查。

　　6.完善智能监控制度。建立全区医疗保障信息系统，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

　　7.完善举报奖励制度。完善欺诈骗保行为举报奖励制度，畅通投诉举报渠道。

　　8.建立信用管理制度。建立定点医药机构医保医师(药师)和参保人员医保信用记录，完善信用评价制度和积分管理制度，创新定点医药机构综合绩效考评机制。

　　9.健全综合监管制度。建立健全部门间相互配合、协同监管的综合监管机制，完善部门间联动工作机制。

　　   10.完善社会监督制度。拓宽监督渠道，完善社会监督员制度，建立信息披露制度，利用传统媒体与新兴媒体开展广泛宣传。

　　(三)建立基金监管执法体系

　　11.强化基金监管法治制度保障。严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》及其配套办法，认真落实《内蒙古自治区医疗保障基金使用监督管理办法》，完善医保定点医药机构协议管理。

　　12.加强基金监督检查能力建设。建立健全医保基金监管执法体系，理顺医保行政监管与经办机构协议管理的关系。

　　13.加大对欺诈骗保行为惩处力度。建立部门联合执法、联合惩戒工作机制，严惩欺诈骗保的单位和个人。

　　(四)完善基金监管保障体系

　　14.统筹推进医保相关制度改革。推行区域点数法总额预算和按病种分值付费(DIP)、总额控制下按疾病诊断相关分组付费(DRG)为主的多元复合支付方式，完善医保基金总额预算管理办法，进一步统筹地区监管职责，优化基金监管工作基础。

　　   15.协同推进医药服务体系改革。深化医药服务供给侧改革，持续推进药品、医用耗材集中采购。完善医保支付与招标采购价格联动机制。

　　《若干措施》还要求，各级人民政府要充分认识推进医保基金监管制度体系改革的重要性，加强领导、统一部署、协调推进。要建立激励问责机制，将打击欺诈骗保工作纳入相关工作考核。各相关部门要依法履行相应职责，加强信息数据共享，积极回应部门需求，实现联动响应，强化综合监管结果运用，协同推进改革落实落地。

　　来源：内蒙古自治区医疗保障局